Nous tenons à remercier le soutien financier de l`AHRQ pour l`étude de 3 ans intitulée HIT support for Safe Nursing Care, 7-R01 SH01 5054-02. Zones de soins critiques (Rosella & Butterfly). Dans ces domaines cliniques, l`évaluation des patients et le plan de soins «début de la transition» doivent être documentés dans les notes d`avancement. Les notes de progression en temps réel sont capturées soit dans la section des commentaires cliniques des diagrammes d`observation, soit dans les notes en cours. Les admissions en soins infirmiers sont terminées: une évaluation d`admission est complétée et documentée sur l`admission en soins infirmiers (MR850/A) selon les directives d`évaluation des soins infirmiers. Exceptions: Voir le début de chaque quart de travail, après la remise, les introductions des patients et les vérifications de sécurité, un «début de l`évaluation des quarts de travail» est complété comme indiqué dans la ligne directrice sur l`évaluation des soins infirmiers. Ces évaluations sont documentées dans le plan de soins aux patients (MR 856/A). S`il y a plus d`informations obtenues à partir de cette évaluation que l`espace autorisé, des informations supplémentaires sont documentées dans les notes d`avancement. Chez les nouveau-nés (papillon) et le PICU (Rosella), le début des évaluations des quarts de travail est complété en notes d`avancement. Le début verbal des évaluations des quarts de travail ainsi que l`ABCDF, le risque, les OH & S et les évaluations des médicaments sont documentés dans le plan de soins aux patients (MR 856/A). Tous les plans de soins sont documentés sur le plan de soins aux patients et les notes d`avancement en temps réel doivent suivre la structure décrite ci-dessus. Admissions inférieures à 24 heures (oxymètres + surveillance de la pression artérielle ambulatoire) début de l`évaluation des quarts de travail et des notes d`avancement en temps réel sont documentées. Note: ne nécessitent pas de formulaires d`admission en soins infirmiers.

CVC Caredébut de l`évaluation des quarts de travail, le plan de soins aux patients et les notes d`avancement en temps réel sont documentés. Note: ne nécessitent pas de formulaires d`admission en soins infirmiers. La structure de chaque entrée de note de progrès devrait suivre la philosophie de l`ISBAR en se concentrant sur les quatre points de l`évaluation, de l`action, de la réponse et de la recommandation. identifier. Identification positive des patients et s`assurer que les détails sont corrects sur les documents. Écrivez la date actuelle, l`heure et le titre «Nursing». La première entrée que vous effectuez chaque quart de travail doit inclure votre signature complète, le nom imprimé et la désignation. Les inscriptions ultérieures sur le même poste doivent être identifiées avec date/heure et «soins infirmiers», mais peuvent être signées uniquement. Situation et arrière-plan. pas souvent requis pour les entrées «en temps réel». Peut-être pertinent pour les notes d`admission ou de transfert d`un Dept à l`autre.

Évaluation. A quoi ressemble le patient? Que s`est-il passé? Action. Qu`avez-vous fait? Interventions, investigations, changement de soins ou de traitement requis? Réponse. Comment le patient a-t-il réagi? Qu`est-ce qui a changé? Amélioration ou détérioration? Recommandation. Quelle est votre recommandation ou votre plan pour d`autres interventions ou soins? Exemples de progrès en temps réel note entries2/7/201409:40 NURSING. Billie décrit une douleur croissante dans la jambe gauche. Le score de douleur a augmenté. Paracétamol donné, zone massée avec un certain effet. L`éducation donnée à maman au chevet de fournir un massage régulier en conjonction avec l`analgésie régulière. Continuez le score de douleur avec des observations. 10:15 soins infirmiers.

Épisode d`incontinence urinaire. Billie est très embarrassée.